Сибирское отделение российской академии медицинских наук
 
 

Венские зарисовки врача-кардиолога/ Медицинский вестник 2 марта 2017

03 Марта 2017

Медицинский вестник

Венские зарисовки врача-кардиолога

02.03.2017

Хочу поделиться с коллегами впечатлениями от посещения одного из ведущих европейских научных и медицинских центров и самых крупных стационаров в Европе - Венского городского многопрофильного госпиталя (Allgemeine Krankenhaus, АКН), который является также клиникой Венского медицинского университета, где с 1 по 24 февраля мне посчастливилось пройти стажировку по кардиологии. Чтобы попасть в такую программу, необходимо подать необходимые документы в Открытый медицинский институт – структуру благотворительного Американо-Австрийского фонда, который и финансирует полностью такую поездку врача любой специальности с действующим сертификатом специалиста из стран бывшего Советского Союза, Восточной Европы и Монголии. Стажировки, как правило, проходят в одном из четырех крупных государственных стационаров Вены или в университетских госпиталях городов Зальцбург и Грац.

Кашталап Василий Васильевич

заведующий лабораторией патофизиологии мультифокального атеросклероза и член Ученого совета НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, врач кардиолог и анестезиолог-реаниматолог, к.м.н.

Статус «наблюдатель»

Чтобы полноценно оценить все детали работы австрийского врача, необходимо помимо разговорного английского владеть хотя бы на бытовом уровне немецким языком. Несмотря на то, что статус заграничного врача на стажировке в австрийской клинике – наблюдатель (observer), то есть без права самостоятельных назначений и выполнения лечебно-диагностических вмешательств. Только под контролем наставника.

Стажировку я проходил в отделении кардиологии (19 J) клиники терапии №2 Венского медуниверситета. Возглавляет отделение и клинику профессор Ирен Марта Ланг – один из известнейших специалистов по легочной гипертензии с мировым именем. Она и была моим наставником. Требования организаторов стажировки – ежедневное посещение отделения во время рабочих часов (с 8:00 до 16:00, с перерывом на обед), работа с врачами отделения (пятиминутки, обходы, посещение инвазивных процедур диагностики и лечения) и представление на английском языке интересного клинического случая, который необходимо зафиксировать во всех подробностях.

19 J (33 койки + 3 койки дневного стационара) – одно из двух отделений кардиологии АКН, специализируется на лечении пациентов с пороками клапанов сердца и легочной гипертензией разного генеза. В месяц в таком отделении получают лечение до 150 пациентов. Второе кардиологическое отделение – 19 I - специализируется на диагностике и инвазивном лечении нарушений ритма.

Я заметил, что для кардиологов отделений АКН больший интерес представляют сложные случаи диагностики и лечения (тяжелая сочетанная патология, пороки клапанов, редкие заболевания), чем ведение «рутинных» пациентов с неосложненными острыми коронарными синдромами (ОКС), получивших первичную эндоваскулярную реваскуляризацию. Пациенты с неосложненными ОКС, в том числе с инфарктом миокарда, после стентирования при отсутствии мест в кардиологических отделениях могут переводиться в эндокринологическое, пульмонологическое, ревматологическое отделения – если нет осложнений, то стандартную терапию может назначить любой врач со специальностью, соответствующей внутренним болезням.

Необходимо отметить, что в Австрии сформирована одна из самых эффективных STEMI Network - организационных механизмов диагностики и лечения пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Госпиталь АКН - центральный участник такой сети.

«03» по-австрийски

На автомобилях скорой медицинской помощи работают как врачи-специалисты по интенсивной терапии, так и парамедики, которые чаще всего обслуживают вызовы по перетранспорту пациентов либо вызовы хронических больных, которым выдано направление на госпитализацию в стационар. Вызовы по поводу ОКС с подъемом сегмента ST – это задача врачей-интенсивистов, которые по результатам анализа жалоб и записи ЭКГ решают, возможно ли транспортировать пациента в ближайший инвазивный центр в течение 120 минут с момента первого контакта с медицинским работником и до реваскуляризации.

Чаще всего в такой стране, как Австрия, это возможно, и пациент направляется для проведения эндоваскулярной реваскуляризации в рентгеноперационную. Для этого может использоваться вертолетная авиация. АКН имеет свой парк вертолетов и посадочную площадку. Тромболизис при ОКС в Вене – это некая казуистика, хотя в отдаленных регионах использование таких современных препаратов для догоспитального тромболизиса, как тенектеплаза, ретеплаза и урокиназа, допустимо.

Приемное отделение в АКН разделено по принципу травмы/другие острые состояния и располагается на 6 этаже госпиталя с удобными подъездными путями со всех точек Вены и междугородних трасс. Рентгеноперационная также находится на 6 этаже.

Дезагреганты – на выбор

Пациенту с ОКС с подъемом сегмента ST стентируется только инфаркт-зависимая артерия, если нет кардиогенного шока, однако в течение последующих дней пребывания в стационаре и до выписки решается вопрос об оптимальном методе реваскуляризации других поражений. Для стентирования пациентов с ОКС используются только стенты с лекарственным покрытием.

Еще одна важная деталь: пациент с ОКС может свободно получать по страховке любой из трех используемых сегодня дезагрегантов для проведения двойной антиагрегантной терапии: клопидогрел, прасугрел и тикагрелор. Даже в России, где на практике имеется только клопидогрел и тикагрелор, есть сложности с выбором. Я уточнил, как поступают кардиологи в АКН? Профессор Ланг сообщила, что, конечно, все делается в соответствии с существующими рекомендациями, говорящими о том, что при ОКС нужно преимущественно назначать «новые» дезагреганты – тикагрелор и прасугрел.

Однако как практическому врачу сделать выбор между двумя «новыми» препаратами? Чтобы облегчить работу кардиологов, руководство клиники приняло внутренние алгоритмы, не имеющие доказательной базы в клинических рекомендациях. Так, пациентам с ОКС без подъема сегмента ST в качестве второго компонента двойной дезагрегантной терапии назначается тикагрелор. При ОКС с подъемом сегмента ST назначается прасугрел. Пациентам с ОКС пожилого и старческого возраста, пациентам с высоким риском кровотечений, пациентам с инсультами в анамнезе, низкой массой тела (менее 60 кг) назначается клопидогрел.

Шаг навстречу пациентам

АКН - один из крупнейших многопрофильных стационаров в Европе, который оказывает весь спектр помощи пациентам с различными заболеваниями (более 8000 сотрудников различных специальностей, 2112 коек, ежегодно более 50 тыс. хирургических операций, более 100 тыс. госпитализированных больных и более 1 миллиона амбулаторных приемов по всем нозологиям). Это также крупный центр трансплантологии: в 2015 году здесь провели более 158 пересадок почек, 116 – легких, 49 – сердца, 51 – печени и 4 трансплантации поджелудочной железы.

Очень позитивные чувства вызвала доступность пациентам пожилого возраста самых современных методов лечения. В отделении, где я проходил практику, каждую неделю выполнялось по 7-8 операций транскатетерного протезирования аортального клапана (TAVI). Чаще всего пациенты, подвергающиеся такому лечебному воздействию, – это больные с аортальным стенозом пожилого возраста и высоким риском «открытой» операции протезирования. Пациенты в возрасте 80-90 лет – это обычно 1/3 всех госпитализированных больных в кардиологических отделениях. Они без ограничений направляются для имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов, ресинхронизирующей терапии, на коронарное шунтирование.

Собственный клинический случай я посвятил пациенту 78 лет с хронической посттромботической неоперабельной легочной гипертензией с 1991 года, получающего длительную консервативную комбинированную терапию. Давление в легочной артерии до 80 мм рт. ст., имеется тяжелый посттромбофлебитический синдром и хроническая язва левой голени. Тем не менее в январе 2017 года пациенту была имплантирована помпа, проводящая постоянную подкожную инфузию дорогостоящего препарата для снижения давления в легочной артерии – ремодулина (аналог простагландина). Поступил этот пациент в очередной раз в кардиологическое отделение для выполнения паллиативной процедуры – ангиопластики легочной артерии, которая облегчает клиническую симптоматику заболевания, снижает давление в легочной артерии. Проводила вмешательство профессор Ланг. На 6 день госпитализации пациент был выписан из стационара на амбулаторный этап лечения с признаками улучшения и стабилизации состояния.

В Австрии существует и активно функционирует общество пациентов с легочной гипертензией. Они проводят благотворительные акции, организуют лекции ведущих врачей, собирают средства для лечения пациентов с этим заболеванием в других странах. На одном из заседаний этого общества я побывал. Профессор Ланг ознакомила присутствующих с новостями доказательной медицины в области легочной гипертензии и продолжающихся клинических исследований. Местные пациенты не боятся участия в КИ, не считают, что злодеи-врачи ставят опыты на людях. Конечно, много зависит от общего уровня образования, но первый шаг навстречу пациентам делают именно врачи, донося в доступной форме все то новое, что может послужить в будущем продлению жизни больных.

Командная работа

Австрийские кардиологи имеют очень высокую квалификацию. Помимо навыков записи и интерпретации ЭКГ, назначения медикаментозной терапии, они могут выполнять ультразвуковые исследования сердца и крупных сосудов, а многие самостоятельно проводят инвазивные методы диагностики (коронарография, ангиопульмонография) и лечения (коронарное стентирование, TAVI, ангиопластика легочной артерии). Врачи-интенсивисты из отделения интенсивной терапии в совершенстве владеют неотложным ультразвуком, именно их вызывают для экстренного проведения эхокардиографии в отделениях кардиологии. Все пункции и катеризации проводятся под контролем ультразвука, который осуществляется самими врачами.

Квалификация и знания среднего медицинского персонала (nurse) также очень высока. У медсестры в отделении под опекой пациенты из трех палат (в палате максимум 3 человека). Все измерения показателей жизнедеятельности проводятся средним медперсоналом. Врачебный обход осуществляется при обязательном участии медицинской сестры, которая докладывает о состоянии пациента, сложностях его ведения, участвует в обсуждении плана ведения и получает распоряжения по уходу и медикаментозной терапии. Такая командная работа, нацеленная на то, чтобы в максимально короткий срок провести эффективное и безопасное лечение, обусловливает высокие показатели здравоохранения Австрии. Следует отметить, что врачи охотно делятся информацией со средним медперсоналом о целях и особенностях лечения заболевания и конкретного пациента в частности, поскольку только в этом случае можно добиться вовлеченности каждого сотрудника в главный процесс в клинике – скорейшее облегчение состояния пациента.

Системный подход

В Австрии одна из самых лучших с точки зрения пациента страховых систем покрытия расходов на медицинскую помощь. 99% австрийцев имеют полис страхования, который обеспечивает доступ к любой медицинской помощи за исключением разве что пластической хирургии. Работающие жители страны  ежемесячно отчисляют в фонд медицинского страхования 7,65% от ежемесячного дохода (в среднем до 60 евро в месяц), и столько же еще за каждого сотрудника платит работодатель. Дети, студенты, пенсионеры, зарегистрированные безработные также имеют медицинскую страховку и пользуются всеми благами австрийского здравоохранения.

Это страна с наибольшим количеством госпитальных коек на 1000 населения – 5,9 (для сравнения: в Великобритании – 3,3). Лечение во всех стационарах Австрии для владельцев государственных страховок абсолютно бесплатное, однако клиника устанавливает собственную плату за пребывание пациента (сервисные услуги), в АКН это 16 евро за сутки госпитализации. Однако среднее время пребывания пациента на специализированной койке – 4,89 койко-дня. То есть коечный фонд используется очень эффективно – только по строгим показаниям и до стабилизации состояния, затем пациент переводится на амбулаторный этап долечивания по профилю здесь же в здании стационара.

Самые тяжелые пациенты с нарушением витальных функций, нуждающиеся в искусственной вентиляции легких, наблюдении и интенсивном лечении, переводятся в профильные отделения интенсивной терапии (8 коек). По моим наблюдениям, там действительно находятся только тяжелые пациенты. Нет понятия «динамическое наблюдение», когда пациент переводится «для профилактики». Динамическое наблюдение осуществляется только врачами и средним медицинским персоналом специализированных отделений.

Весь объем первичной медицинской помощи в Австрии оказывают врачи общей практики (General Practitioners) в клиниках частной практики по контракту с государством либо в амбулаториях стационаров. Время их работы – 12 часов в день, к одному врачу может быть прикреплено до 1500 пациентов. При этом в Австрии действует принцип свободного выбора врача общей практики. Принцип оплаты такой работы: смешанный, по страховке и самим пациентом за дополнительные медицинские или лечебные услуги – запись ЭКГ, манипуляции на лор-органах и т.д.). Средняя заработная плата врача общей практики за вычетом налогов (в Австрии они довольно высокие – до 50% от дохода) составляет 40 тыс. евро в год.

Как работают деньги

Существуют в системе здравоохранения Австрии и проблемы. Большое количество врачей на рынке труда обусловливает высокую конкуренцию и отток самых квалифицированных врачебных кадров в другие страны ЕС, а чаще всего в США. Еще одна проблема, как ее видят сами специалисты, это отсутствие популяционных государственных программ профилактики социально значимых заболеваний (сердечно-сосудистые и онкологические). В связи с этим основные расходы страхового фонда государства в Австрии приходятся на стационарную помощь – 42,5% от всех отчислений и только 26% - на амбулаторную.

Австрия тратит на здравоохранение 11% валового национального дохода или 4388 долларов на пациента в год. Это второе место в Европе после Германии (11,6%). Закономерным результатом такой политики государства стало повышение продолжительности жизни среди мужчин с 66,5 до 77,4 года, среди женщин – с 73,4 до 82,9 года (данные 1970 и 2009 годов).

В нашей стране существенные успехи здравоохранения в увеличении продолжительности жизни также связаны с увеличением доли бюджетного финансирования, улучшением работы поликлинических служб и созданием сосудистых центров.

Главное, что хотелось бы заимствовать в работе австрийских коллег, – это командный подход, тесную связку врача и медицинской сестры при лечении пациента в стационаре. Пожалуй, только так можно добиться большей эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.