Сибирское отделение российской академии медицинских наук
 
 

Коморбидность – проблема века

04 Апреля 2017

Медицинская газета

4 апреля 2017

Коморбидность – проблема века

В Москве в здании Российской академии наук состоялся VI Международный форум кардиологов и терапевтов, в рамках которого рассматривались различные отраслевые вопросы. Лейтмотивом мероприятия явилось совершенствование организации помощи пациентам со всевозможным многообразием внутренней патологии, а также факторы риска неинфекционных социально-значимых заболеваний (НИЗ), которые уже давно приобрели характер эпидемии: ожирение, сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, коморбидные состояния в практике интерниста: особенности их диагностики, лечения, профилактики.
Научная программа форума включала различные лекции, пленарные заседания, научные симпозиумы, секционные заседания, стендовые доклады и школы для практикующих врачей, в которых принимали участие российские и международные эксперты.
Наше сердце – наша крепость
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основными причинами развития осложнений среди взрослого населения России. В нашей стране эти показатели в 2-3 раза выше по сравнению с европейскими странами. Тем не менее в последние годы отмечается позитивная динамика в снижении смертности от ССЗ, проводятся масштабные мероприятия по оказанию высокотехнологической медицинской помощи (ВМП) и лекарственного обеспечения населения.
В частности, на пленарном заседании в рамках своего доклада «Роль ожирения в развитии сердечно-сосудистых заболеваний» Оксана Драпкина, член-корреспондент РАН, первый заместитель директора по научной и лечебной работе Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины (ГНИЦ) представила взгляд на проблему ожирения как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
– Если посмотреть на то, как развивался коэффициент смертности населения в России, в США и других странах, то можно сказать, что в 1960-е годы этот коэффициент был намного ниже, – отметила О.Драпкина. – Но потом прошли определённые изменения, и с 1990-х годов этот коэффициент смертности увеличился, практически скакнул вверх, и примерно с 2010 г. наблюдается небольшое его снижение. Причиной тому – относительное укрепление тенденции ведения здорового образа жизни. Этому способствовала социальная стабилизация, умеренный рост благосостояния населения, серьёзная борьба с факторами риска и т.д.
По данным Росстата, распространённость курения среди мужчин снизилась на 25%, артериальной гипертонии (АГ) среди женщин – на 20%, продажа водки – на 35%. «Отдельно хотелось бы отметить антитабачный закон, который внёс существенный вклад в то, что мы можем сейчас демонстрировать эти цифры», - продолжила О.Драпкина. Кроме того, была спланирована и внедрена программа по созданию сосудистых центров, и, конечно же, одну из ключевых ролей сыграло внедрение обязательной диспансеризации населения с 2013 г.
– Что же не даёт нам в дальнейшем снижать уровень смертности? – задав риторический вопрос, продолжила своё выступление О.Драпкина. – Возможно, это социально-экономические факторы, а может быть, это относительно пренебрежительное наше отношение к факторам риска (ФР), коррекция которых вносит существенный вклад практически во всех странах. В нашей стране произошло резкое увеличение (в 3 раза) тучных мужчин по сравнению с выборкой 1993 г. Женщины тоже стали чуть более тучными, но по сравнению с мужчинами это ничтожная тенденция. Это сразу повлекло за собой то, что среди них стало больше гипертоников, то есть повышенный индекс массы тела (ИМТ) и ряд других факторов привели к тому, что среди мужчин больше распространена АГ, в то время как у женщин распространённость АГ снизилась.
Среди детей и подростков тоже наблюдается тенденция роста тучных мальчиков. Об этом свидетельствуют следующие статистические данные: в 80-е годы процент мальчиков и девочек, которые имели повышенный ИМТ, был практически в 2 раза меньше, чем сейчас (6,6 против 14%).  Это повлекло за собой рост сахарного диабета среди мужчин за период 2000-2014 гг.
В здоровом теле – здоровый дух
– Не только питание, но и физическая активность являются серьёзными составляющими набора массы тела, – заявила О.Драпкина. – Как ни странно, больше всего людей с низкой физической активностью среди молодых людей 25-34 лет. После 40 лет, вероятно, возникает некая потребность в физической активности, человек начинает больше двигаться, посещает спортивный зал, бассейн. Высокая распространённость низкой физической активности среди молодых не может не беспокоить.
После введения антитабачного закона сократился рост распространённости курения среди мужчин, но вырос среди женщин по сравнению с 1993 г. (9% против 13,6%). Это та группа, на которой необходимо фокусироваться в плане профилактики и предупреждения начала курения. Как правило, оно приходится на последние классы школы, либо на первые годы обучения в вузе.
Существует одно интересное исследование, проведённое диетологами из Корнеллского университета (США), которое называется «Как менялся рацион европейцев за 500 лет?» Его целью было проследить изменение рациона европейцев, проанализировав более 700 картин, созданных за последние 500 лет и изображающих натюрморты или сцены еды.
Выяснилось, что в рационе художников, их окружения и заказчиков преобладали мясные продукты и почти отсутствовали витамины. Картины эпохи Ренессанса перегружены блюдами, содержащими большое количество жира, масла и соли. Исследователей поразил и размер порций. В частности, натюрморт голландского художника Флориса ван Схотена «Завтрак» свидетельствует о том, что изображённое предназначено для одного человека, поскольку столовые приборы на нём представлены в одном экземпляре.
– Безусловно, необходимо что-то предпринимать, – завершая свой доклад, сказала О.Драпкина. – Для этого была создана стратегия формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 г. В данном документе есть 4 направления: снижение популяционного риска НИЗ в масштабах всего населения, снижение доли граждан с высоким индивидуальным риском неинфекционных заболеваний, а также доли граждан, имеющих эти заболевания, создание комплекса мер вторичной профилактики неинфекционных заболеваний в рамках участковой службы первичного звена здравоохранения, обеспечение широкой доступности мер вторичной профилактики НИЗ на уровне специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощью.
Созвездие патологий
На симпозиуме, посвящённом кардиологическим пациентам с цереброваскулярной и гастроэнтерологической коморбидностью, свой доклад «Коморбидность – проблема XXI века» представил известный учёный-интернист, ведущий эксперт нашей страны в области профилактики НИЗ, главный научный сотрудник – начальник отдела коморбидных состояний ГНИЦ, почетный президент Российского кардиологического общества, академик РАН Рафаэль Оганов.
– В России 68% смертей происходят от неинфекционных заболеваний, – акцентировал внимание аудитории мэтр. – К счастью, в последние годы смертность от многих заболеваний снижается, общая смертность снизилась на 18%, сердечно-сосудистая – на 30%. Растёт ожидаемая продолжительность жизни, и всё это приводит к тому, что начинает обостряться проблема коморбидности.
Можно выделить две причины развития, в частности, сосудистой коморбидности: старение населения (чем старше население, тем больше у него болезней) и повышение эффективности профилактики и лечения острых и хронических заболеваний. «Мы научились лучше диагностировать, лечить пациентов, но, к сожалению, большинство из них вылечить не можем, – констировал Р.Оганов, – поэтому идёт накопление «хроников», у которых уже не одна болезнь, а 2, 3 и т.д. Так, артериальная гипертония в 91% случаев имеет сочетанные патологии: чаще всего это стенокардия, мерцательная аритмия, сахарный диабет 2-ого типа и т.д. Необходимо определять, что поражено не одно сосудистое русло, а несколько. От этого зависит прогноз – чем больше сосудистого бассейна вовлечено, тем хуже. Если поражена только одна сосудистая область (например, ИБС), то смертность в течение года составляет 5%, а если три, то уже 17%».
В течение многих лет концепция факторов риска остаётся научной основой профилактики ССЗ. Меняются факторы риска, появляются новые, уходят старые, но сама концепция остаётся. Первопричины этих заболеваний неизвестны, однако известны факторы, способствующие их развитию и прогрессированию. На этой основе строятся все стратегии. Немодифицируемые факторы меньше интересуют врачей, но нельзя сказать, что они бесполезны, они используются при оценке риска заболеваний – это пол, возраст, наследственность и т.д.
Наибольший интерес для врачей представляют модифицируемые факторы риска ССЗ, их условно можно разделить на 3 большие группы: поведенческие и социальные факторы, окружающая среда, а также биологические факторы.
Психосоциальные факторы (депрессия и тревога, низкий социальный статус, враждебность, раздражение и др.) оказывают огромное влияние. Зная патогенетические механизмы влияния этих факторов на здоровье, можно на них воздействовать. Нагрянула эпидемия факторов риска – это избыточная масса тела (ожирение), нарушенная толерантность к углеводам, сахарный диабет и метаболический синдром.
– Сегодня уже известны такие клинические состояния, увеличивающие риск ССЗ, как хронические заболевания почек, респираторные инфекции, грипп, периодонтит, обструктивное апноэ сна, ревматоидный артрит, псориаз и эректильная дисфункция, – отметил Рафаэль Гегамович. – Остановимся подробнее на последнем. К сожалению, мы относимся к этому недостаточно серьёзно: мол, тестостерон виноват. Однако стоит обратить внимание: насколько увеличивается риск: ССЗ – на 44%, инсульта – на 39%, инфаркта – на 62%, общая смертность – на 25%. Поэтому не стоит относиться к данному фактору несерьёзно. Скорее всего, он является наиболее серьёзным. Вероятно, известный канадский терапевт Уильям Ослер был прав, сказав, что мужчина стар настолько, насколько стары его артерии.
Не навреди!
Артериальную гипертонию в литературе часто называют молчаливым и таинственным убийцей. С молчаливым всё понятно – протекает бессимптомно. Таинственность заключается в том, что в 95% случаев неизвестны причины развития АГ. Её вклад в преждевременную смертность населения РФ очень высок – 35%.
Надо сказать, что к гипертонии не всегда относились так, как сегодня. В частности, известный американский кардиолог Пол Уайт писал: «Гипертония может быть важным компенсаторным механизмом, в который не надо вмешиваться, даже когда очевидно, что мы можем её контролировать». Это одно из распространённых заблуждений прошлого века.
При обнаружении АГ у человека необходимо попытаться с помощью образа жизни, немедикаментозных методов как-то повлиять на ситуацию. К счастью, это можно сделать с помощью следующих методов: ограничение употребления соли и алкоголя, контроль массы тела, увеличение потребления овощей и фруктов, повышение физической активности.
Интересный факт: полвека назад американские учёные придумали так называемый закон половинок, который гласил, что из всех больных АГ лишь половина знают о своей болезни, половина из знающих лечатся, и у половины из тех, кто лечится, достигаются целевые уровни. Этот закон работает и в наши дни, в том числе в России.
Такие факторы, как старение населения, эпидемия ожирения, малоподвижного образа жизни и сахарного диабета, нарастание психосоциального стресса, несомненно, приведут к увеличению распространённости АГ, преобладанию систолической АГ и сочетанию с другими факторами риска и сопутствующими заболеваниями.
В заключение Р.Оганов отметил, что в основе патологии обычно лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрыто и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов. Смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна, и поэтому многие лечебные вмешательства неприменимы. Современные методы лечения (медикаментозные, эндоваскулярные, хирургические) не устраняют причину ССЗ, поэтому риск сосудистых катастроф остаётся высоким.
***
Отвечая на вопрос корреспондента «МГ» о том, способствуют ли реформы столичного сегмента отрасли последних лет ведению коморбидных пациентов, академик Оганов сказал: «К сожалению, в нашей стране терапевт превратился в своего рода диспетчера, который распределяет пациентов по узким специалистам, в то время как в развитых странах он справляется с 75% внутренней патологии, не привлекая коллег. Реформы московского здравоохранения направлены, главным образом, на ликвидацию этого существенного недостатка системы. Однако более или менее объективный итог в этой связи подводить рано. Должно пройти время», - резюмировал эксперт.
Диана БУЙНОВСКАЯ, корр. «МГ»